一、支持创新药全链条发展，商保系统纳入制度框架

《若干措施》明确提出了涵盖5个方面、共计16项的具体举措，系统地覆盖了创新药研发、市场准入、支付保障、临床使用及国际化等关键环节，旨在为产业发展提供全链条支持。在坚持“基本医保保基本”的定位下，此轮制度调整传递出明确信号：创新药的高质量发展将需要医保体系与多层次支付机制共同发力。其中，商业健康保险首次被系统性纳入制度框架，成为该文件最为突出的亮点之一。

《若干措施》坚持以人民健康为中心的发展理念，聚焦我国创新药发展面临的突出问题，立足医保、卫生健康部门职能，对创新药研发、准入、入院使用和多元支付进行全链条支持，实现“真支持创新、支持真创新、支持差异化创新”目标。

谈判成功率屡创新高，创新药纳入医保时间缩短。2019-2024年，五年内新上市药品在当年医保目录新增品种中占比从32%提高到98%。2024年新纳入医保目录的91个品种中有33个实现当年获批、上市、进医保，新药从获批上市到纳入医保目录的时间从约五年缩短到约一年，80%的创新药能在上市后两年内纳入医保药品目录。

创新药纳入目录政策倾斜，价格平均降幅趋于稳定。2024年有38个全球性创新药纳入医保药品目录，创新药谈判成功率较平均成功率高出16个百分点，大部分创新药纳入医保目录后销售数量和金额双双攀升。2024年药品的平均降价幅度63.0%，与2023年61.7%的降幅相比，基本保持稳定。2024年，简易续约药品平均降幅仅为1.2%，其中近80%以原价续约，93%的品种降幅未超过5%。18个增加新适应症并简易续约的品种，仅5个触发降价机制。

2024年7月国常会审议通过了《全链条支持创新药发展实施方案》，明确要全链条强化政策保障，统筹用好价格管理、医保支付、商业保险、药品配备使用、投融资等政策，优化审评审批和医疗机构考核机制，合力助推创新药突破发展，随后各地也纷纷出台相关支持政策。历时一年，于2025年7月,国家层面的正式政策文件发布，政策发布时间符合预期。

二、研发支持：构建全链条创新生态

政策系统性打通研发端堵点，首要举措是开放医保数据资源。依托全国统一医保信息平台，归集疾病谱、临床用药需求等核心数据，开发适配创新药研发的数据产品，在保障安全前提下向药企、科研机构提供定向服务，助力靶点筛选和管线优化。同步引导长期资本介入，鼓励商业健康险通过创新药投资基金等形式提供“耐心资本”，缓解Biotech融资压力。在准入前端建立政策指导绿色通道，企业可在新药上市申请受理时同步申请医保部门点对点指导，围绕主规格、参照药、支付范围等关键准入要素提前沟通。国家级支持层面，通过科技重大专项聚焦传染病、慢性病、儿童药及罕见病领域，强化医学中心、临床研究中心与企业协同攻关，完善多部门联动机制。

医保数据开放与资本供给双管齐下，显著降低研发试错成本与融资压力。准入指导前移 专项扶持形成政策组合拳，具备前沿技术平台的药企有望加速靶点筛选与管线布局效率。医保平台向药企提供疾病谱、未满足临床需求和用药趋势分析，指导研发立项，这是对创新药企业除了支付支持外的最大也是最重要的战略方向支持，能够进一步提高企业的研发与创新效率。

三、准入优化：双目录驱动市场放量

建立医保目录动态调整与商保创新药目录双轨制。医保目录立足“保基本”，优化续约规则——对销售超出预期或新增适应症的品种，通过谈判调整支付标准时降幅不高于简易续约规定，稳定企业预期。首创商保创新药目录纳入临床价值显著但超出医保保障范围的高价值药品，通过协商合理确定商保创新药目录内药品结算价，探索更严格的价格保密机制，同时商保创新药目录内药品不计入基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测的范围。准入决策机制升级，将真实世界研究（RWS）结果与目录调整挂钩，制定临床综合评价技术指南，推动证据转化。重大公卫事件药品开辟临时纳入通道。

医保续约平稳（如温和降价）稳定企业预期，商保目录开辟高端支付通道突破医保总量限制。双目录并行实质打开价格天花板，高临床价值创新药溢价空间显著提升。

四、临床应用：破除终端使用壁垒

全面优化市场准入流程。挂网环节推行“高效办成一件事”改革：企业可自主选择首发省份、自主定价，医保目录/商保目录内药品直接挂网。进院机制强制突破——要求医疗机构在目录更新后3个月内召开药事会，明确禁止以药占比、目录数量为由限制配备，且豁免“一品两规”限制（即同通用名药品不受不超过两种规格的约束）。支付端创新包括：针对高值创新药建立特例单议机制，由医疗机构申报专家评议后按项目付费；建设全国“医保药品云平台”实现需求响应与处方流转监管；强化“双通道”供应保障。

挂网效率提升与"一品两规"豁免彻底打通进院堵点，特例单议机制赋予高值药品支付灵活性。临床放量周期有望进一步缩短，创新药终端渗透率有望进一步提升。

五、支付扩容：多层次保障体系成型

国家医疗保障局加快推进健全“1   3   N”的多层次医疗保障体系，在此基础上做好医保和商保协同，支撑创新药发展。中共中央国务院明确到2030年建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险等共同发展的医疗保障制度体系。基本医保向商保开放数据共享、结算清分支持，商保覆盖的创新药病例豁免DRG/DIP控费（即不计入按病种付费额度），消除医院处方顾虑。鼓励医疗互助、慈善捐赠补位保障短板，支持困难患者用药。国际化层面，借力港澳桥头堡作用，搭建面向东南亚、中亚及“一带一路”国家的全球创新药交易平台，推动国产创新药出海。

“1   3   N”的多层次医疗保障体系成型，商保病例DRG豁免机制破解医院使用顾虑。国际化条款明确出海路径，东南亚市场将成为本土药企新增量，具备全球权益企业估值中枢有望上移。

六、保障机制：强化落地与监管闭环

建立跨部门协同落实机制，医保与卫健部门联合督查医疗机构配备使用情况。监管升级包括：全面实施药品追溯码医保监管，处方流转全流程可追溯；将创新药支付纳入基金监管重点，严控欺诈骗保行为；建立政策动态评估机制，定期优化实施细则。明确惩戒条款：对未按要求配备供应药品的机构，按程序调出医保目录。

追溯码监管推动销售合规化，行业集中度加速提升。需关注基金监管细则落地节奏，避免控费政策与创新支持产生摩擦成本，后续可跟踪首批商保目录执行情况。

七、构建创新药多元支付体系，打开创新药市场空间

此次推出的政策措施文件，致力于在“研发→准入→支付→使用→监管”全链条上优化支持体系。通过强化数据支撑、精简准入程序、清除院内应用壁垒、健全支付机制、加强监管与服务协同等手段，为创新药物在国内市场的发展营造更友好高效的政策环境，最终提升患者对创新药的可及性。对于创新药企业而言，该文件提供了涵盖全周期的支持举措：在研发前期提供数据指引以降低方向性风险；在研发过程中给予资金和科研资源扶持；在研发后期则通过准入指导和支付保障来稳定回报预期。总体而言，国家对创新药的政策支持导向日益明确且具备切实可行的实施路径。

基本医保和商业健康保险都是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分。2024年，基本医保参保人13.26亿人，参保率巩固在95%，当年基金总支出达到2.97万亿元，但基本医保总体筹资水平不高，近10亿人参加居民医保，人均筹资仅1070元，其中约2/3来自于各级财政补助，随着医药技术创新发展和医疗服务水平提升，有一小部分临床效果显著、创新程度高的药品因超出基本医保保障能力暂时无法纳入保障范围。同时，随着经济社会发展，近年来我国商业保险市场也呈现快速增长趋势。2024年我国商业健康险原保险保费收入达到9773亿元，同比增长8.2%，资金规模已接近当年居民医保筹资总水平。但与城乡居民基本医保超过95%的资金使用率相比，商业健康保险在保障水平和保障效能上还有比较大的发展空间。

商业健康保险首次被系统性纳入制度框架，成为该文件最为突出的亮点之一。商业健康保险目录由国家医保局组织制定，充分发挥医保目录调整专家优势，减轻企业多头申报负担。考虑与医保目录同时申报、同步调整，程序基本一致，企业可自主选择申报医保药品目录、商保创新药目录或同时申报。不同点在于商保创新药目录充分尊重商业保险公司市场主体地位，保险公司、行业专家在方案制定、专家评审、价格协商等环节有重要决策权。初期稳妥起步，后续根据医药技术、临床需求、商业健康保险发展等因素动态调整。

从多方面保障基本医保和商保的协同。保障范围协同，探索支持商业健康保险与基本医保错位发展，以商保创新药目录为切入点明确基本医保保障边界，支持商保与基本医保衔接协同；数据协同，在确保数据安全和隐私保护基础上，推进商保数据与医保数据融合，赋能商保，支持开发更多商业健康保险产品；结算协同，推动基本医保和商保通过共享数据实现患者在医疗机构端同步结算，对商保创新药目录药品供给给予“三除外”支持；监管协同，共享医疗保障智能监管平台和能力，实现医保、商保协同监管，保障商保资金合理使用和平稳运行。

当前我国的创新药市场机制与单一支付体系是影响产业进一步高质量发展的主要原因，以商业健康险为抓手的多元支付体系是解决当前中国医药产业发展困境重要途径。商业健康险的具体措施落地，一方面能够为创新带来合理回报，进一步打开整个中国创新药的市场空间，另一方面将会带动更多的产业投资，形成产业正向循环，提升整个中国创新药在国际市场的竞争力和影响力。

八、投资建议：继续看好创新药行业

我们认为这一政策表明了国家支持创新药全链条高质量发展的决心，通过构建以临床价值为导向的创新药研发新局面，提高创新药多元支付能力和可及性，进一步提升创新药的市场空间。集采与医保谈判常态化推进，创新药获政策倾斜。国家集采品种稳步扩容，24年医保谈判中创新药成功率超90%，国产占比达70%以上。商保政策陆续出台，为创新药支付端提供增量可能。同时国内创新药企业国际化竞争力持续提升，新技术推动行业快速发展，未来继续看好相关创新药及制药企业。

05 2025ASCO：中国创新，闪耀全球