创新药能不能帮助保险公司筹资（卖保险）很关键

近期，国家医保局与国家卫健委联合发布了两份文件：《支持创新药高质量发展的若干措施》，《二〇二五年药品目录调整工作方案》，正式官宣了商业健康保险创新目录的落地。两份文件的重点在于支持创新药的发展。其中商保目录的落地尤为引人瞩目。

如何理解商保目录的意义，创新药企如何参与？

华领医药副总裁董清，医疗战略咨询公司村夫日记创始人赵衡两位专家给出自己的建议。

一、核心观点

1.商保目录明确的性质是推荐，可以用目录的药，也可以不用，各地自己来决定。

2.商保目录不计入医保的自费率指标和集采中选可替代品种监测范围。商保目录内的药品，在申报的时候可以不按照病种支付。

3.商保目录不会带来以量换价，没有量，商保目录最有价值点在政策上。

4.商保对创新药的的意义在于可以溢价，有些产品可以超过医院报销的零售价范围，让这些产品可及性扩大。

5.创新药选医保和商保：慢病的普通的药品，尽管是创新药，但通常也会走医保路径，这是受众群体所决定的；如果是一些孤儿药，高价值的产品，以后走商保的模式更合适一些。

6.美国不是商保去补贴医保，是医保在补贴商保，本质上来说商保在挣医保的钱。美国的政策对中国没有借鉴意义。

7.中国商保目前占到整个卫生总费用的5%，还比较低，整体增长到10%没有问题，还有未来翻一倍的空间。但不要有增长无限的幻觉。

8.惠民保药品目录的两个启示：是不是明星药品很关键，保险公司赔付条件。总之，创新药要能帮助保险公司筹资（卖保险）。

9.从国外趋势来看，DRG/DIP未来对创新药的影响会越来越小。政策最终要回归到对患者在治疗上能够起到明确的效果，不然控制下来费用还有什么用。

二、访谈纪要：

Q：怎么精准理解商保目录的定位和基本医保目录的关系？

赵老师：一月份谈丙类目录，大家就觉得这是医疗的补充，是属于医保，那就医保说了算，商保应该就是一个被动支付的过程。虽然当初的规划设想，从国家医保局透露出来的设想当中看，丙类目会让商保参与，但是医保会做很多明确的规划。

七月份发的创新药文件，措辞已经做了比较明显的变化。第一，明确目录是推荐，既然是推荐，各地目录变化就不会彻底地颠覆，可以用目录的药，也可以不用，由各地自己来决定。当然，有了这个目录做参考，肯定会采纳一部分，但采纳力度有多大，这就不确定了。

第二，从谈判改成了协商，价格是双方协商，一方面也是尊重市场，毕竟这是一个完全的市场行为，不是国家意志的行为。所以价格是在双方对等的情况下进行谈判，不以量换价，现在商保还很小，没有量，这是一个很重要的点。

医保做商保目录，如果给不出量，那给到的是什么？

从实际的情况上看，虽然商保可能体量确实比较小，满足不了药企以价换量的形式，到底能给药企什么利好，第一是最大的价值，挂网的待遇。从文件当中可以看到，把商保创新药目录的创新药挂网跟医保目录的创新药是一致的。也就说医保谈判药品享受的挂网速度，商保药品目录也可以享受，这对药企是有实质性的利好。如果挂网流程能够更快速，那药品获批后，进入市场的速度也就更快。哪怕只是做自费，这一点还是很有价值。

第二是商保目录不计入医保的自费率指标和集采中选可替代品种监测范围。

现在创新药上市到进入医保目录之间，有空档期，一般来说快的是半年。在这个过程当中，产品因为是自费，自费过程中，所有折扣，所有给到各个渠道的费用，全部是要被采集的。被采集意味着，在进行医保国产的过程当中，你的降价不是在你喊的标价下降的，医保跟你谈的时候，是根据采集的数据谈。所以进入到商保目录之后，商保目录当中的销售价格是免于采集，就意味着你在谈判过程当中，在未来进行医保谈判的过程当中，谈判能力得到了提升，这对很多药企来说，还是有一定的价值。

第三是入院能力，原先自费药要入院很难，自费药没进医保，要入院，并不像想象那么容易。创新药企在进入医保前，受到的压力还是较大的。现在商保目录的药品可以享受跟医保目录药品一样的待遇，不受一品两规的限制，这就比较有价值。虽然医保目录当中有一部分药品可能进医院也不是那么快，尤其是比较昂贵的，因为医院还要受到整体考核的影响，但是毕竟商保目录可以享受到医保目录一样的待遇，尤其是在一品两规上。

还有就是对商保目录内的药品，在申报的时候可以不按照病种支付。实施了DRG/DIP之后，因为你的药比较贵，又自费，可能医院没法用。因为医院要用，要满足DRG支付的额度上限，超额了没有法，亏损是医院自己兜底的。所以这块可以进行例外，特例单议，但是根据去年七月份迪DIP2.0文件，特例单议有5%的上限，利好没有想象那么大，不是无限的。

住院还涉及用高值耗材，所以要医院综合考虑，这个空间到底有多大，还需要实践当中才能看到。

整体来看，商保目录目前来说最有价值的点，并不是在降价或者在以量换价上，因为商保没有量，换不了。

商保目录最有价值点还是在政策上，医保搞这个目录，能够给到很多政策，而其他给不了。

Q：站在创新药企角度，怎么看创新药的支付问题？其中医保扮演什么样的角色？商业保险又发挥什么样的作用？

董老师：国家医保局与国家卫健委联合发布的这两份文件，从结果明显看出来，是一个非常与时俱进的文件。当下时间，政府为扶持创新药以及创新药企业做了大量的工作，包括国谈，使用端的准入等方面。但实际上在最近这几年，医保国谈的情况下，每年都有一百多个新产品参与谈判，每年都有80%以上的产品进入到目录，降价幅度在70%～80%的水平。另外一个状况是相当部分的产品，可能谈了几次都没有进目录，也有这样的情况。这样的情况，使得老百姓的用药就面临着很大的问题。所以这个文件的出台是非常及时的。

及时反映在四个方面。第一是支付端，特别是医保、商保。第二是准入端，包括医院和药店。第三是使用，临床方面的供应产品的供应链方面，提供了一些转型的方案。第四是国际化，提到了“一带一路”和大湾区的工作。这些内容实际上可以看到有协商的成分，但也有很多是强硬的，是要求必须做到的。

1、在产品的支付方面。

1）一个新产品进入国谈之后，每两年都有续约。续约代表着跟医保协商的销售量超了，那么可能就要降价。

2）只要是创新药产品，可以突破量的限制，而且可以按照简单续约的方式，不超过简单续约的降价幅度等。

3）支付也存在双轨制，不光是医院的医保，国家承担比例更高，个人承担比例小。同时也对非医保的单位，包括民营医院、零售药店，甚至网络销售，都给了一定的出路，这些出路代表着可以溢价，有些产品可以超过医院报销的零售价范围，让这些产品可及性扩大。

2、强硬规定，如进入国谈的药品必须要求在三个月内召开药师会。以华领医药的华堂宁产品为例，在2024年1月1日执行医保以后，特别在上海得到了非常强的验证。当时上海市卫健委和医保局联合要求医院必须在一个月内召开药师会，所以在第一季度就进入了上海两百多家医院，绝大部分的三级医院都进了。国家卫健委也参照了上海当时这个文件的要求和政策，这一点对药品生产企业来讲，“最后一公里”的使用产生问题，就在医院的使用端。如果能够解决准入的问题，对一个处方药在医院当中的使用，是大大地打开了门，而不是开个窗户。

3、很多药进了医保，医生没有大的积极性，最主要的问题是DRG/DIP对医院控费的影响，既然医保对医院有要求，那医生的处方就没有积极性，特别是新药，还要做很多患者的教育工作。这个文件，政策又给了这方面很多的支持，医生可以开展相应的临床培训，特别是一些高价值的产品，可以进行特例单议，每家医院可以根据自己的实际需要来特例单议，这也是非常好的机会。药店也给了双通道，接下去网络销售药品的报销体系在有些省份试行以后，也会逐步向全国推开。

4、国际化的平台，对整个创新药的产品走出去给了很大的支持。最近我们在做港澳的一些项目，港澳本身有一些机会。这些创新药，是不是可以通过港澳作为跳板往东南亚发展；另外“一带一路”，国外是很大的市场，对中国首创的创新药产品是有很大的需求的。在国际接轨，经济形势向好的情况下，对创新药来讲是一个很大的出路。

总体而言，在和医保合作过程当中，现在赶上了这样一个好的机会，对创新药企业，对创新药产品，今后几年的实际销售会明显提升。

Q：站在企业的角度，策略选择是什么？是优先进医保目录，还是选择进商保目录，或者都申报？

董老师：对创新药产品商业化的过程当中，必然会面临最终在使用环节当中，是不是走国家医保的目录，还是现在更多机会的商业保险。

根本原因，取决于企业自身对市场和对自己产品的考量。简单点讲就是量价关系，怎么样对企业的利益最大化，这是最关键的一点。现在从市场情况来看，很多产品参与了国谈，有这个资格，但最后也有一些放弃或者不能接受价格的下降幅度等状况，本质上都是考虑企业自身。

首先考虑的是产品本身，如果是一个慢病的普通的药品，尽管是创新药，但通常也会走医保路径，这是受众群体所决定的；如果是一些孤儿药，高价值的产品，以后走商保的模式更合适一些。最后还是要取决于国家在推进商保政策的力度，以后是不是有更多的机会。

赵老师：关键还是看产品本身的定位。

如果产品年花费肯定超过上限，那也没有必要国谈了，直接申报商保目录。本身也知道要冲击很难，或者你的目标就是不愿意降到三十万以下。

如果年花费目前是超过了三十万，但目标是降到三十万以下，同时又吃不准是不是能够进医保，因为进医保还有其他的考量，这时候两个同时申报可能更合适一些。即使今年没有进医保，但进了商保，量不一定大，还是能获得一定的市场，可以先在市场里做自费，可能会好一些。

如果自己把握非常大，价格足够低，或者产品创新性比较好，特别符合进医保的条件，那再去申报进商保的价值不是特别大。因为铁定进医保，商保目录也得不到量，这个目录本质上是让在医保外的产品放进去，而不是把医保内的产品放进去。

Q：以美国为例，国际的商业保险模式有哪些值得我们去借鉴？

赵老师：国内整体，包括学术界对美国商保目录，还是有些误解的。美国不管是Medicaid，还是其他，本质上都属于Medicare Part D范畴内，在Medicare下面有个MAPD，就是药品在商保下的一个单独存在。Part D 2003年MMA法案通过之后，2006年正式实施。

这个法案主要目的是，原先住院和门诊之外，单独创设一个药品保险。这个药品的保险呢从2006年创设到今天，已经成为美国主要的药品开支的支付方，它主要面向老年人，当然比较大，但保险本身的机制，包括国内学术界，理解有偏差。本身机制是每个人当前大概月保费在六百，保费不是一个恒定的保费，是一个波动的保费，因为它有大量的保险公司在参与销售，每个保险公司给出的保费都是不一样的，主要是根据自己的人群和风控来做这个事。

保险公司收进来一个人六百元的保费，后面有一套整体的赔付机制。赔付机制主要的方式就是中低价药有单独保险公司通过自己的保费来支付出去，但对于高价的创新药，给出的机制是不一样的，给出的后端的机制是有Medicare再来补贴。就是超出11000多美元的部分，80%是财政补贴进去，不是保险公司支付出来。

美国为什么能长期支撑（从2006年到现在）将近20年高价药的原因就是财政给出的大量补贴，如果没有财政给出大量补贴，美国成为不了在全球40%的药品市场（全球40%的药品市场在美国，这是全球最大的市场）。不是商保去补贴医保，是医保在补贴商保，本质上来说商保在挣医保的钱。在这样的原理下，美国医保本质上来说是不堪重负，因为它受到了很大的财政压力，所以拜登推动国会，但那时候是民主党控制的国会，进行了药价改革。药价改革就是把高价药部分的赔付，Medicare由原先的超出11000的保险部分80%，改为Medicare只付20%，而保险公司支付60%。现在就是保险公司自己去付这个钱，医保只补贴20%。

保险公司会不会付不出来，这就涉及美国PBM问题，美国所有的药品价格制定、目录制定和药店网络制定，都是由PBM管，而保险公司只是委托PBM去做。PBM权利比较大，他把自己做大之后，向药企收返点，返点从10%到90%，最高的可能到95%。有些药企真是很惨，表面看起来美国的药很贵，但是有些药事实上药企只收到了标价的5%，剩下的都被PBM收走。但是现在市场上，只要是大的保司，基本上能把PBM收走的钱全部收回来。也就是PBM无法保留这些钱，钱被保险公司自己收回去。

政府也发现了这个问题，所以就把补贴给保险公司的钱大幅度减少，让保险公司自己去承担。自己承担也不亏，因为保险公司问PBM要的回扣收回来了，这回扣收回之后，就没有什么压力，只是原先这笔钱可能成为他的利润，现在这笔钱只能填补他的成本。

这样的情况下，美国药价中枢本质上来说未来会面临下降的过程。所以我国没法去学美国，也给不了我们太多的经验。原因是医保在补贴商保，我们医保是不能够补贴商保的，商保实打实付这个钱。这关键看规模和体量，尤其是在美国Madicare占据了美国整体药品市场的42%，是很大的一个规模，如果叠加Medicaid，两者加起来超过了50%。所以美国的商保是比不上美国的医保的。

以联合健康为例，美国最大的保险公司，美国最大的保险公司MA产品占到整体保费规模超过40%，而他的商保产品还不到40%，而且他的商保远远小于他从医保拿来的钱。如果单纯靠他的商保来付药价，他付不出那么多药价。如果希望商保未来变大来保药品其实是很难的，本质上来说，医保永远是第一，商保永远是补充，这一点是毋庸置疑的。除非美国把医保的钱给商保去用，这很难。

在中国，既然医保的钱不能给商保去用，那就不能指望商保会超过医保。不管在欧洲的德国、英国、法国，还是到日本或者澳大利亚、加拿大，商保市场大概只占10%，剩下的都是医保，商保不可能无限增长。未来商保还会增长，中国商保目前占到整个卫生总费用的5%，还比较低。无论从欧洲的模式，还是包括澳洲或者加拿大模式来看，整体增长到10%没有问题，还有未来翻一倍的空间。但说商保无限增长，超过医保，则为市场制造一种幻觉，绝对不可能。

Q：新目录出台之后，如何去看保司的目录制定以及价格协商的动力？

赵老师：这主要还是取决于各家商保公司对药品本身的需求。

从惠民保药品目录制定来看，

第一，是不是明星药品，这很关键。用户耳熟能详的药品，在制定目录的过程当中，会优先把它纳入，因为在中国商保本质上来说，还处于筹资的过程当中，筹资大于销售，筹资是第一位的，它不像医保，医保是强制的，不存在筹资的压力，但商保并不是强制。商保要卖，首先要有吸引力。1）保费价格的吸引力；2）医疗福利的吸引力。现在药品已经成为一个重要的吸引力，如惠民保有k药，因为k药是明星药品，人人都知道，加入进去后，就很容易去买保险产品。其实很多药可能很好，而且对所面向的客群很有价值，但因为你不是明星药品，所以商保可能就不会考虑。

第二，从保险结算的角度来看，药非常贵，把你加入进来，会不会导致保险崩盘，如果赔得多了，就巨亏。

以CAR-T，高价的罕见病用药为例，产品纳入进来之后，会做风控，风控的手段是很多的。不要以为在美国市场，看似进了商保目录，哪怕是纯粹的商保目录，好像没有风控一样，其实风控很严格。首先预授权，在中国现在还很少，在美国基本上只要是贵的药，都先预授权。预授权是用户要使用这个药品之前，先要向保险公司申请。虽然这个药在药品目录里，但要申请。保险公司先查病人的条件，过去就诊记录，查出来之后，觉得不适合，就直接拒了，即使药在目录里，不允许使用，要用就自费。还有方法如有既往症，赔得少，只赔药价的30%，没有既往症，赔60%。商保目录设了很多风控的手段，远远高于医保。

最终有多少人能用到这个产品，还是要根据商保目录纳入之后，后续的这些条款，这才是最具体的。在美国联合健康会引起整个市场的愤怒，就是拒赔率太高了，导致用户很不满，包括医院，保险什么都不赔，就变成医院自己的坏账。

Q：站在企业角度，怎么看创新药企和商业保险合作的动力？

董老师：保险公司、药品生产企业、医疗机构和患者这四方，政府是没有办法下场参与到这四方中的，政府应该是制定更多的规则。在这些规则允许范围内，看四方是否都能够达到有利可图，图的都是以生产企业的支付或者折扣，使得大家能够获利。但实际情况是，特别是对创新药企业来讲面临的问题是没有办法持续性的或者有大量的资方、保险等支付。

跟保险公司进行充分有效的合作，以买车险为例，无论是车主还是保险公司都是不希望出险的，所以还是有利可图的。

作为患者，通过自身的管理，使得疾病的发生和治疗效果更好，这对整个保险是有利的。

药品生产企业盈利通过药品本身起到有效性，特别是临床治疗的有效性，即便是慢病药，长期用药，都有这种有效性的产生的需求。像糖尿病药物，作为三高产品，通常被戴了终身用药的帽子，实际上现在已经可以看到很多药品使用的周期延长，产生了周制剂，甚至降脂药可以六个月用一次等。这样一些产品出现，使得患者在整个生命周期，用药过程当中的总的药价比可以下来。这样的疾病治疗，对保险费用的支付等都是有利的，最有利的患者本身，因为血糖的控制，大小血管的病变产生的风险下降，对生命延长都是非常有利的。

从效果来讲，生产企业非常有必要去跟保险公司设计出一些对患者有效的或者长期获益的保险产品，使得患者在治疗过程当中，不会像现在的医保一样，动医保骗保等脑筋，而是有很多方式达到保险本身的风险控制，使得疾病的控制落实有效。

Q：通过这些新政，能够给创新药的准入带来哪些利好，能够发挥多大的作用？对于企业内部来说，如何更好地去与时俱进？无论是销售团队也好，市场团队也好，或者准入团队也好，内部组织如何来做这样的转型？

董老师：特别是《支持创新药高质量发展的若干措施》，在医院端已经给了非常明确的指示，无论是限时开药师会，还是不能以任何借口来阻止新产品医院的使用，这些给了医生很好的用武之地，至少在用这些创新药的时候，不用太多的顾忌。

特别是除了这个内容以外，上海曾还有另外一个做法。曾经上海提出过创新药产品在上海三级医院当中的使用报销比例达到90%，这个比例在一般的药品目录的产品当中来讲大概是70%，能够上升到90%，对患者来讲，只要付10%，就可以用到这些国谈的创新药产品是非常有力的支持。而且有很多地方对创新药医院的准入以后，不占药占比，不考核在DRG/DIP药费控费过程当中的限制等。

随着创新药本身临床疗效和在患者使用过程当中的安全性、有效性得以更加充分地体现以后，医生在处方这些药物的积极性和患者用药体验都会有很大的提升。

Q：预期进入商保降价幅度是不是比较小？

赵老师：医保局定位还是定在进不了医保的药品里，进不了医保除了对药品疗效可能有质疑，主要原因还是在价格上，它的价格还是会比较高的。进了商保目录的价格，总体来说是会比较高的，关键看怎么谈（协商），预估可能降幅会比较低。像CAR-T这种产品就比较难，毕竟它是一百多万，降到五六十万好像不太现实。反倒是一些罕见病用药，或者一些新上市的用药，这种产品可能会比较积极。

先进入商保之后，再进入医保，降幅应该不会有太大的影响。因为很明确，不降到一定的价格，跟医保是没法谈的。现有的框架已经很成型了，所以根本不用去担心这些问题。

Q：特例单议和DRG/DIP对于高价值创新药有一些豁免的机制，随着这新政发布以后，这些机制对于高价值的创新药在临床当中，到底能够起到多大的作用，是不是能够去倒逼医院进行一些转型？

赵老师：医保局设了5%的上限，不是一个很大的口子，是比较小的口子，这块没有很大可拓展的空间，但也是有拓展空间。原先在很多地方实施的时候，只有1%，尤其是中西部地区，特别低，现在医保局统一开到5%，这对市场是相对比较利好的，但利好还是有限的，因为只有5%，不可能开10%或者20%，也违背了惠民的想法。商保目录是不是也受到这5%的限制，这是一个关键问题。如果商保目录单独再重新开，那就突破了5%，这是一个真正的突破，关键是看合并，还是有单例，也要看后续。

从国外趋势来看，DRG/DIP未来对创新药的影响会越来越小。大量的创新药现在都在门诊，DRG/DIP只影响到住院。而且医院现在有大量的费用，无论检查还是药品，都要转移到门诊。因为住院被卡死了，单独的病组的费用都卡得很死，要控制成本，最好的方法就是把检查和药品转移到门诊去，既然都转移到门诊了，未来受DRG/DIP的影响会越来越小。未来在门诊当中，要是在推一个类似点法的模式，才真正对药品影响很大。

Q：在接下来临床推广过程当中创新药企如何应对隐性壁垒？

董老师：一开始做带量采购，有一句话叫腾笼换鸟，换来的就是创新药这类产品。腾出去的就是不适合市场的，或者过了保护期等，或者效果不理想的一些药品。

以糖尿病市场为例，这几年，糖尿病市场DDP4的产品和SGLT2产品都进入了带量采购。这两年这两类产品在全国的使用每年接近150万例，这个量对于单病种来讲是非常大的比例。实际上医生觉得采购的药品在医院当中没法使用，在这样的情况下，有没有更好替代的一些产品，能够使得医生有药用，患者也在考虑自己再去院外买药等形式。

基于这样的一种市场和需求情况下，DIP/DRP的产品，随着卫健委给到各个地方，特别是一些大型医院，创新支付的解决方案下，能不能给一些创新药更多进院机会，使用数量，可使用人群上的增加。有些地方可以看到一些雏形，接下来随着这两份文件，全国范围内，大部分的医院都会往这方面考虑。而且医生对DRG/DIP理解更加深入、更加明确的情况下，最终还是会回归到对患者在治疗上能够起到明确的效果，不然控制下来费用还有什么用处。